tokyolog - 東京都市区町村議会議事録検索

1. 世田谷区議会 2022-05-19
   令和　４年　　５月　福祉保健常任委員会－05月19日-01号

   
   取得元: 世田谷区議会公式サイト
   最終取得日: 2023-05-03
   令和　４年　　５月　福祉保健常任委員会－05月19日-01号令和　４年　　５月　福祉保健常任委員会 世田谷区議会福祉保健常任委員会会議録第八号 令和四年五月十九日（木曜日） 　場　　所　大会議室 　出席委員（九名） 　　　委員長　　　　　　　　　津上仁志 　　　副委員長　　　　　　　　桜井純子 　　　　　　　　　　　　　　　阿久津　皇 　　　　　　　　　　　　　　　菅沼つとむ 　　　　　　　　　　　　　　　岡本のぶ子 　　　　　　　　　　　　　　　いそだ久美子 　　　　　　　　　　　　　　　大庭正明 　　　　　　　　　　　　　　　中里光夫 　　　　　　　　　　　　　　　佐藤美樹 　欠席委員（一名） 　　　　　　　　　　　　　　　金井えり子 　事務局職員 　　　議事担当係長　　　　　　菊島　進 　　　調査係主事　　　　　　　小山内沙希 　出席説明員
   　　　副区長　　　　　　　　　中村哲也 　　保健福祉政策部 　　　部長　　　　　　　　　　田中耕太 　　　次長(保健福祉政策課長事務取扱) 　　　　　　　　　　　　　　　有馬秀人 　　保育部 　　　部長　　　　　　　　　　和田康子 　　　保育認定・調整課長　　　松岡敏幸 　　住民接種担当部 　　　部長　　　　　　　　　　久末佳枝 　　　住民接種担当参事(住民接種統括担当課長事務取扱) 　　　　　　　　　　　　　　　羽川隆太 　　　住民接種調整担当課長　　寺西直樹 　　　接種体制整備担当課長　　田村朋章 　　◇　～～～～～～～～～～～～～～～～　◇ 本日の会議に付した事件 　１．報告事項 　　(1)　集団接種会場における新型コロナワクチンの廃棄について 　　(2)　料金後納郵便料の支払い手続き遅延の発生について 　　(3)　その他 　２．協議事項 　　(1)　次回委員会の開催について 　　◇　～～～～～～～～～～～～～～～～　◇ 　　　　午後二時四十二分開議 ○津上仁志　委員長　ただいまから福祉保健常任委員会を開会いたします。 　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ○津上仁志　委員長　本日の委員会に、金井委員より欠席の届出が出ておりますので、御報告いたします。 　本日は、報告事項の聴取等を行います。 　委員会の運営に関しては、引き続き新型コロナウイルス対策を講じてまいりますので、理事者からの報告は簡潔明瞭に、委員からの質疑も要点を絞っていただくなど、会議時間の短縮に御協力をお願いいたします。 　なお、発言の際は、お手元のワイヤレスマイクを御使用ください。 　それでは、１報告事項の聴取に入ります。 　まず、(1)集団接種会場における新型コロナワクチンの廃棄について、理事者の説明を願います。 ◎中村　副区長　このたびは、三回にわたりまして冷蔵庫の電源切れによりワクチンを廃棄するという事案を起こしたことにつきまして、領域担当の副区長として重く受け止めています。区議会や区民の皆様に御迷惑、御心配をおかけしたことについて、おわびを申し上げます。申し訳ありませんでした。 　再発防止の取組も含めまして、詳細について課長から説明をさせていただきます。よろしくお願いしますます。 ◎田村　接種体制整備担当課長　改めまして、このたびは三度にわたりましてワクチン廃棄事故を起こしてしまいましたこと、誠に申し訳ありません。担当課長として厳粛に受け止め、今後このような事故が起きないよう対策を講じながら、安全で安心できる集団接種会場の運営に努めてまいります。着座にて説明させていただきます。 　お手元の資料、右上のページ番号が記載されています一ページを御覧ください。集団接種会場における新型コロナワクチンの廃棄についてです。 　１の主旨につきましては、記載のとおりでございます。 　２の廃棄事故の内容でございます。四月二十日、二十一日につきましては大蔵第二運動場の体育館、ワクチンの種類は二十日の日が小児用、二十一日がファイザーです。バイアル数は、小児用が百九十二バイアル、大人用のファイザーが百五十バイアルでございます。また、四月二十四日の日曜日、文化生活情報センターにおきましては、小児用と大人用のモデルナがそれぞれございます。小児用が七十五バイアル、モデルナが五バイアルでございます。 　３の蓄電池導入状況でございます。(1)の各ワクチンの取扱ですが、それぞれ保存するに当たり条件が異なっております。ファイザー、モデルナ、小児用ワクチンとございますが、冷凍保存の場合の期間や温度ですとか、冷蔵保存につきましてもそれぞれ保存の期間が異なっております。また、ファイザーワクチンにつきましては、大人用、子ども用とも希釈の必要がございますが、モデルナのワクチンは希釈の必要はございません。また、室温に出してから利用できるまでの時間帯も、ワクチンの種類によって若干違っております。また、一バイアル当たり、一瓶の中で使える回数でございますけれども、大人用のファイザーワクチンは六回分、大人用のモデルナワクチンは十五回以上、追加接種につきましては半分の量を打っておりますので十五回以上ということでカウントさせていただいております。また、小児用ワクチンについては十回分をカウントしております。 　二ページを御覧ください。(2)の使用冷蔵庫等の状況、四月二十日時点でございます。各集団接種会場にはワクチンを保管するために冷凍庫と冷蔵庫を設置しています。今回の事故は、いずれも冷蔵庫に係る蓄電池の事故になります。 　表の上から五行目のところを御覧ください。世田谷文化生活情報センターの冷蔵庫の蓄電池Ａと表示されていますが、そちらのものと、表の一番下の行の大蔵第二運動場の冷蔵庫のＢが当該の蓄電池になります。このように、集団接種会場におきましては冷蔵庫、冷凍庫がございますので、それぞれの蓄電池を活用しております。また、星印につきましては、建物自体に非常用電源が確保されているため、電源コンセントから直接つないでおります。 　ＡのＵＰＳ機能付ポータル蓄電池について御説明します。蓄電容量につきましては四百六十一ワットアワー、幅二十八センチ、奥行き十四・五センチ、高さ十五センチでございます。通常は商用電源から直接電気を供給して、停電になった際は蓄電池から給電するものでございます。 　Ｂの大容量ポータブル蓄電池でございます。こちらは大蔵第二運動場のものでございます。蓄電容量につきましては三千ワットアワー、幅が二十四センチ、奥行きが四十五センチ、高さが五十六センチのものでございます。こちらにつきましては、常時蓄電池に一旦蓄電された電気が冷蔵庫等に供給されるものでございます。 　ＵＰＳについて簡単に御説明を差し上げます。無停電電源装置ということで、停電になった際に急激に電源が落ちることを避けるために、一時的に電源を確保する役割を持つ機能でございます。冷蔵庫、冷凍庫の場合は、数秒の電源遮断については問題がないため、ＵＰＳについては必須ではございません。 　４の廃棄事故の経過について御報告いたします。①の大蔵第二運動場での廃棄事故でございます。四月十八日の月曜日です。大蔵第二運動場体育館にて停電対応用のポータブル蓄電池―以下蓄電池と言わせていただきます―の設置置作業を、午後二時に区職員が行いました。動作確認を行い、稼働していることを確認して作業を終了しております。四月二十日の水曜日。大蔵第二運動場体育館にて午前九時頃、翌日の準備のために来場した―三ページを御覧ください―会場運営事業者が冷蔵庫の警報アラームに気づき、冷蔵庫の電源が切れていることを確認しております。冷蔵庫に接続していた蓄電池の電源アダプターのプラグ接続部分が緩んでおり、電源が入っていなかった。緩んでいた接続部分を押し、接続し直して冷蔵庫の電源を入れた際の表示温度は十八度となっていた。冷蔵庫に保管していた小児用ワクチン百九十二バイアル、千九百二十回相当分は、適正な温度で保管されてない可能性があると区が判断し、廃棄を行うようにいたしました。 　緩んだプラグを接続後、区職員立会いの下、冷蔵庫の庫内温度は通常時の二度から八度の間、五度ぐらいでしたけれども、なったことから、プラグ接続部分が正しく接続されていなかったことが原因だと判断し、翌日の準備のため、ファイザー製ワクチン百五十バイアル、九百回相当分を冷蔵庫に保管しております。全会場の冷蔵庫及び冷凍庫の接続状況を確認するよう、二十日の時点でこちらからも指示しております。 　会場運営事業者でございますが、午後八時まで翌日に備えていろんな準備をしておりましたけれども、その時点では冷蔵庫が運転していることを確認して帰宅、その場を離れております。 　四月二十一日木曜日を御覧ください。大蔵第二運動場体育館にて、午前七時三十分頃、当日の業務のために来場した会場運営事業者が、前日と同じく冷蔵庫の警報アラームに気づき、冷蔵庫の電源が切れていることを確認しました。蓄電池が動作していなかったことから蓄電池の電源を入れ直したところ、冷蔵庫の電源が入り、表示温度が十七度となっておりました。冷蔵庫に保管していたファイザー製ワクチン百五十バイアル、九百回相当分でございますが、適正な温度で保管されていない可能性があると区が判断し、廃棄を行っております。 　大蔵第二運動場体育館の集団接種会場にて連日発生したワクチン廃棄事故を受けて、その日に開設している会場は会場運営事業者、開設していない会場につきましては区の職員で、全会場の冷凍庫及び冷蔵庫の接続状況の再確認を実施しました。文化生活情報センターは開設していないことから、区職員が接続状況を確認し、このときは異常がないことを確認しております。会場運営事業者には、開設日当日の開始時、また終了時には、冷蔵庫及び冷凍庫、蓄電池の状況を確認することを指示しております。 　②の文化生活情報センターでの廃棄事故でございます。四月二十二日の金曜日です。文化生活情報センターは、開設日、普通の大人の接種を行っております。モデルナを使って接種して、この日は夜間接種を行っておりますので、九時ぐらいまでその会場が一般的に公開されている状況でございました。この時点では異常はございませんでした。 　四月二十三日土曜日、文化生活情報センターの開設日で、小児接種を実施しております。こちらにつきましては五時半まで受付を行っておりますので、六時ぐらいまで開場しておりました。この時点では異常なしということで報告を受けております。 　そして、事故当日になりますが、四月二十四日の日曜日でございます。午前八時頃、当日の業務のため来場した会場運営事業者が、冷蔵庫の温度表示がされておらず、冷蔵庫の電源が切れていることを確認します。四ページを御覧ください。蓄電池へのプラグ部分が緩んでいることに気づき、差し直したところ冷蔵庫の電源が入り、表示温度は十五度となっていました。冷蔵庫で保管していた小児用ワクチン七十五バイアル、七百五十回相当分、モデルナ社製ワクチン五バイアル、七十五回相当分について、適正な温度で保管されていない可能性があると区が判断し、廃棄を行いました。 　こちらにつきましては当日の朝の出来事でしたので、その日、小児ワクチンの接種が予定されておりましたことから、区から小児用のワクチン十五バイアル、百五十回相当分を搬送し、小児接種につきましては問題なく実施することが何とかできました。 　５の電気工事業者の見解でございます。(1)のプラグ関係についてでございます。プラグが正常に差し込まれていれば自然に抜けるケースは想定できない。プラグの形状は、縦横の動きに強いため、多少の衝撃では、緩むことはあっても抜ける可能性は低い。プラグを固定するテーピングはプラグを抜けにくくする効果はあると考えられるが、それよりも差し込み具合を目視で確認できるようにしたほうがより効果的である。 　(2)各事案に対する見解を電気事業者からいただいております。①大蔵第二運動場の四月二十日に発生した一回目の事故の件でございます。こちらにつきましては、設置作業時のプラグの差し込みが緩かった可能性があると言われています。また、②の二回目の事故でございます。大蔵第二運動場の四月二十一日木曜日の発生のものでございます。該当の接続箇所での接続間違いがあっても通電されるが、正しく蓄電されるかは不明。蓄電が十分にされていない状態、二〇％ぐらいで継続して使用したことが原因だと考えられる。③の三回目の文化生活情報センターで起きた四月二十四日に発生したものでございます。プラグが多少緩んでいたとしても、さわらなければ自然に抜けることは想定できず、何らかの強い力が働いたと考えられる。蓄電池設置箇所が暗く、配線が複数ある中では、何らかの力が加わったとしても気づかない可能性もあるというものをいただいています。 　また、(3)の再発防止策のアドバイスもいただいております。正常に差し込まれたものが自然に抜ける可能性は限りなく低いので、さわらないようにすることが重要である。日々の点検の中では、正常に差し込まれた位置に印をつけ、目視で差し込み状況が分かるようにすることが考えられる。蓄電池利用者によっては、プラグ周りをコーティングしたような事例があるが、蓄電池メーカーとして通常の取扱いではないので、何かあった際の補償はできない可能性がある。テーピングの効果はあるものの、プラグはさわらなければ抜ける可能性は限りなく低いので、目視で確認できるように外したほうがいい。以上のようなアドバイスもいただいております。 　五ページを御覧ください。６の廃棄事故の原因です。こちらは、これまでの現場での事業者との確認調査と電気工事事業者の見解を基に、事故の原因についての究明の部分でございます。 　(1)大蔵第二運動場発生事故、四月二十日水曜日の発生についてです。蓄電池の設置作業を四月十八日月曜日の午後に区職員が行っている。十八日から二十日まで会場は開設しておらず、十八日月曜日の作業後から二十日水曜の事故発覚時まで、会場運営事業者を含め、冷蔵庫及び蓄電池に触れる機会がなかった。そのため、十八日月曜日に区職員が行った作業時において、蓄電池の接続後に冷蔵庫の動作確認は行っていたものの、蓄電池のアダプターのプラグを正しく接続しなかった可能性が高いと判断しました。 　こちらにつきましては、最終ページの八ページに図を載せさせていただいていますが、そちらを御覧ください。図のＡのアダプターのバツ印の部分が緩んでいたということでございます。 　五ページの(2)にお戻りください。(2)大蔵第二運動場の二回目の発生事故、四月二十一日に発生したものでございます。四月十八日月曜日の午後に区職員で行った作業時に、蓄電池へのプラグにつなぎ間違いがあったことは確認したが、当該蓄電池の会社へのヒアリングによれば、このときのつなぎ間違いは電力供給に影響はないが、蓄電まで正常に行えるかがはっきりしないとのことでございました。二十日水曜日の午前九時に判明した事故時に緩んでいたプラグを再接続してからは、同日の接種業務が完了する午後八時まで会場運営事業者が冷蔵庫の稼働を確認しております。 　発生した原因は、①接続箇所の間違いにより蓄電が正常に行われていなかった可能性、②、①の理由により、蓄電池の充電が十分にされていなかったこと、③蓄電池の充電が十分でなかったにもかかわらず継続して使用したことの複数の要因によって引き起こされた可能性が高いと判断しております。 　また、八ページの図を御覧ください。図のＢのバツ印の部分ですが、本来であれば、バツ印の左側の差し込み口にプラグを差し込まなければならなかったのですが、つなぎ間違いがありました。また、図のＣで表示したように、蓄電池の充電が十分にされておらず、冷蔵庫に十分に電力を供給できていなかったというふうに思われます。 　再び五ページにお戻りください。(3)の文化生活情報センター発生事故、四月二十四日の発生についてです。こちらにつきましては、蓄電池も違うものでございます。発生原因については、蓄電池へのプラグ接続部分の緩みと考えております。当該会場の蓄電池は四月二十一日木曜日の時点で区職員が接続確認を行っており、その後、二十三日土曜日の朝の時点まで冷蔵庫が正常に動いていること、また翌日二十四日日曜日の朝の時点で冷蔵庫の電源が落ちていることを考えると、プラグ接続部分の緩みが生じたのは、二十三日土曜日の間と考えられます。 　二十四日日曜日の午前中に、委託事業者へ立会いの下に行った現場確認等において、二十三日土曜日の正午頃に、事業者職員が冷蔵庫と蓄電池の接続確認を行うために会場に来て確認した際、特に差し込み直しは行わずに、他会場と同様にテーピングによる補強作業を行ったこと、また、そのほかには事業者職員が蓄電池に触れた機会がないことを確認しております。 　補強作業を行った事業者職員は、他会場についても確認作業を行っており、当該会場の蓄電池の表示数値が他会場と異なること、この数値は電源コンセントからの給電が途切れていたことを示していたことが後に分かっております。このことから、事業者の本部にその旨を報告したが、区が事業者に蓄電池の表示についての説明を行っていなかったことから、事業者本部では、そのことが冷蔵庫の温度管理に影響すると認識できず区への報告を行っておりませんでした。その後、午後二時にも表示を確認しているが、バッテリーの残量はいっぱいであったことを確認しております。 　後日、検証のため該当蓄電池及び冷蔵庫を使用して、六ページにお進みください、プラグを抜いた状態で、蓄電池からの供給時間を計算したところ、蓄電池からの電力だけで十六時間程度継続し、電源が切れてからさらに温度が上昇するには三十分程度かかること、また、バッテリーの残量が一目盛り減るには二・五時間かかることが分かりました。 　こうした結果から、二十三日土曜日の会場閉場時点、午後六時頃で冷蔵庫は稼働しておりましたが、この時点では既に蓄電池の電源で冷蔵庫が稼働しており、二十四日日曜の朝までの間に蓄電池の電源が切れてしまい、冷蔵庫への電源供給が停止したと考えられます。また、テーピング補強作業時の報告の時点では、既に蓄電池が作動している表示がなされていたこと、蓄電池の残量表示が補強作業時の正午頃と午後二時にはいっぱいであったことから、計算すると、二十三日土曜日のテーピング補強作業時から遡り、同日の午前十一時半以降の時間帯で蓄電池への電源供給が途絶え、蓄電池からの冷蔵庫への給電が開始されたものと推測できます。これらを踏まえると、補強作業を実施した際に蓄電池のプラグ接続部分が緩んだ可能性を含め、土曜日の午前十一時半から作業を行った正午までの間で何らかの外圧がかかったため、プラグが緩んだと推測できます。 　また、八ページをお開きいただき、写真を御覧ください。四枚の写真がございますが、縦に見ていただき、左側が正常時の表示、右側がプラグが抜けて蓄電池が作動している状態の写真です。補強作業を行った事業者職員は、他会場についても確認作業を行っており、当該会場の蓄電池の表示通知が他会場と異なることから事業者の本部にその旨を報告しましたが、つまり右側の写真の状況だったわけですが、その時点では電源コンセントからの給電が途切れていたことを示していたことを理解できずに報告をしています。 　六ページにお戻りください。７の再発防止策と対策状況でございます。今回、三度にわたるワクチン廃棄事故を起こしたことを厳粛に受け止め、以下の再発防止策を講じるとともに、これまでの集団接種会場の運営において生じたヒヤリハットの事例などの再検証を行うことで、接種会場での事故を未然に防ぐ、また引き続き会場を運営する委託事業者との連携を図りながら、安全の確保を最優先とする集団接種会場運営に努め、区民の皆様に安心して安全にワクチン接種を受けていただくようにしたいと思います。 　(1)の日常の点検作業でございます。開設日における冷蔵庫等の動作確認を引き続き会場運営事業者で行う。必ず責任者のポジション、会場の責任者や薬剤師、本部の人員の職員が二名体制で行い、区報告事項に確認した旨を記載する。また、確認内容は、冷蔵庫及び冷凍庫の温度表示、蓄電池の表示内容、接続部分については目視とします。 　(2)異常発生時の連絡体制の徹底。蓄電池の表示内容を会場運営事業者に共有、現場レベルまで徹底しました。その上で、通常時と異なるときや異常音が発生している等、少しでも異変を感じた際には区に早急に連絡することを再確認しました。 　(3)の冷蔵庫等接続部位の変更。日常の点検作業を分かりやすく行うため、区職員立会いの下、電気工事業者で目視によって接続状況が確認できるように変更しました。具体的には、プラグの差し込み具合が分かるよう、正常な差し込み状態から目印として白くテーピングを行い、プラグの黒い部分が見える場合は差し込みが悪いことが分かるようにという改善を行っております。 　七ページを御覧ください。(4)の電気工事業者による点検でございます。週一回、電気工事業者による冷蔵庫、冷凍庫、蓄電池の接続及び通電状況を全会場分確認し、区に報告することを開始しました。五月九日の月曜日から開始し、この間の月曜日を含めてもう二回行っております。また、今後のワクチン接種事業の終了まで、毎週一回、継続して実施します。 　(5)のワクチン管理体制の見直しです。これまでの運営では、当日分のワクチンを前日まで冷凍庫から冷蔵庫に移し、冷蔵庫にて解凍した上で、当日朝から冷蔵庫から取り出し、常温後、分注作業を行っておりました。今後は、冷蔵保存によるリスクを軽減するため、前日までに行う冷凍庫から冷蔵庫に移すバイアル数を最小限にとどめ、残りの必要バイアル数は当日の朝に冷凍庫から冷蔵庫に移すフローに見直しております。こちらにつきましては、当日の朝の時間帯に溶かさなければいけないといった状況が起きて、逆に医療従事者の方に負担になってしまっては、それはそれで本末転倒になってしまいますので、こちらについては最少バイアル数ということで事業者と調整した結果、一応五バイアルという形に見直しております。 　私からの報告は以上です。このたびは本当に申し訳ございませんでした。 ○津上仁志　委員長　ただいまの説明に対し御質疑がありましたら、どうぞ。 ◆大庭正明　委員　会場に入ったり出たりするということは、どうなっていたんですか。つまり戸締りですよね。一旦、会場を閉鎖したら、そこが鍵を閉めれば密室状態になっていて、誰も出入りができないということを前提の上で今の話を聞いていいのか、それとも、意外と入れる人は入れたよとかという前提で今の説明を聞くのでは、全く意味が異なると思うんですけれども、会場、つまりこの蓄電池というか、冷蔵庫、冷凍庫の周辺に人は自由に出入りできたのかどうなのか。または、無理に入ろうと思えば、こっそり入ろうと思えば入れたのか入れなかったのかということについての状況について聞きたいです。 ◎田村　接種体制整備担当課長　今のお尋ねの件につきましては、大蔵第二運動場につきましても、機械で警備を行っておりましたので、誰も入れるような状況ではございません。また、文化生活情報センターにつきましては会場の警備が厳しく、この間、いろいろ会場を設置していますけれども、その中でも厳しい会場でございます。 ◆大庭正明　委員　でも、何らかの強い力が入らないと抜けないとか、プラグを抜くことができないとか、プラグが抜けることはないとかというような言い方というのは、何らかの力といったって、人が抜くか、動物がかんで引っ張るとかといっても、それだったらかみ跡とかが残っているわけだから、そういうのが残っていないとすると、誰かが人為的に引っこ抜いたというふうに考えるのが妥当ではないんですか。 　だから、警備の仕方というのは本当に水も漏らさぬようなというか、人が誰も入れないような、侵入者が入れないような警備だったと言えるんですか。 ◎田村　接種体制整備担当課長　この警備につきましては、会場につきましては、基本的には会場に従事する職員以外が、会場に従事する職員が鍵を開けたりするような会場もございますけれども、基本的には外部の者が入れるような状況ではございません。 　また、外部の圧力が加わるということにつきましては、この報告書の中でもちょっと触れさせていただいておるんですけれども、土曜日の二十三日の時点で、事業者の職員がテーピング作業を行っております。その中で、差し込み直しを行わず、他会場と同じようにテーピング補強作業をしたということを報告を受けております。ただ、この行為がそのままそのような状況になったということでは断定はできませんが、この事業者からの報告、電気工事業者の見解でも、こちらに書いてありますけれども、四ページの各事案に対する見解の部分を御覧ください。 　こちらですけれども、③の文化生活情報センター、四月二十四日日曜日の発生についてですが、プラグが多少緩んでいたとしても、さわらなければ自然に抜けることは想定できず、何らかの強い力が働いたと考えられる。蓄電池設置箇所が暗く、配線が複数ある中では、何らかの力が加わったとしても気づかない可能性があるといった見解もいただいておりますので、先ほど申し上げたとおり、土曜日の時点で、プラグのテーピング作業をしたということは事実としてございますので、その作業をした時間と、また、その前の時間、十一時半から十二時までの作業の中で、何らかの力が加わって外れたんではないかということで我々としては結論づけているところでございます。 ◆大庭正明　委員　だから、何らかの力って、人の力しか考えられないんじゃないですかということを申し上げているわけです。そういうプラグ、ちょっとぐらい触れただけで外れるものじゃないですよね。プラグって、引っ張っても蓄電池自体もくっついて、引っ張り上げればぶら下がるぐらいの接触度があって、するっと入って、するっと抜けるような、そんな甘いプラグというのはないと思うんですよ。壊れているなら別ですけれども、サイズが違うなら別ですけれども、適正なプラグであれば、いわゆる雄と雌でぱちっと入っているわけですから、プラグ自体は、緩く入っているということ自体もあまり考えられないわけですよ。一度かちっと入ったら、それを抜くのって大変、大変というわけでもないけれども、イヤホンでもそうですよね。イヤホンのプラグと似たようなプラグだろうと思うんですけれども、するっとなんか、イヤホンだって抜けませんよね。やっぱりある程度引っ張らないと。そういうふうにすると、力というのは人ではないかなというふうに思うわけですよ。 　それから、テーピングをするといっても、そのテーピングの状況が示されていないから分からないけれども、テーピングをするにしても、素人がやるわけじゃないわけだから、プラグが緩くなるようなテーピングの仕方って、むしろやり方を教えてもらいたいぐらいの形であって、そんなテーピングの仕方なんていうのはあるのかなと思うわけです。 　だから、それは人ではないというふうに言えるんですか。言えるんだったら、言えてもいいですよ。 ◎田村　接種体制整備担当課長　こちらの御報告にも書かせていただいておりますけれども、こういった作業を行っていた事実としてございます。テーピング作業を、二十三日の正午頃に事業者の職員が冷蔵庫と蓄電池の接続確認を行うために、会場に来て特に差し込み直しを行わずに他会場と同様にテーピングによる補強作業を行ったということと、先ほど電気工事業者からの見解でも、かなり狭いところでの作業になっていますので、何らかの力が加わったとしてもなかなか気づきづらかったということも可能性としてはあるというふうに我々としては認識しているところです。 ◆大庭正明　委員　結局、原因がよく分からないということだと、やっぱり今後不安が残るわけですよね。今、第六波が終わりつつあるんですか。これから次が来るのか、それともまた新たな感染症が出てきて、それに対するワクチンが何年後かにできて、それでまた、こういう冷蔵、冷凍みたいな形で打たなくちゃいけないという状況、また特殊な設定をしなければワクチンを打てない。ワクチンの取扱いについて非常に、ちょっと通常のほっとけばいいみたいな形じゃなくて、ある特殊な状況の中で保管しなくちゃいけないという場合に、こういうことというのは発生する可能性というのが、今回三回も起きているわけですから、あるわけですよね。 　まさに停電自体が起きることだってあり得るわけです。停電自体がね。そのときには、ちゃんとセッティングしたものが動いてもらわないと困るわけですよ。停電というか、地震というのも最近頻繁にあるし、先週も川崎市で水道工事が原因で大停電が起きて、電車も止まるぐらいの停電が起きているわけですから、そういう意味では、電気自体がなくなるというか、来ないということもあるわけですから、こういう機能があるものはちゃんと機能してもらわなくちゃ困るということなんです。 　ただ、やっぱり今回の件を聞いていると、要するに原因が特定できないし、これだったかもしれない、これだったかもしれないというふうな幾つかのことが出ているんですけれども、解決策として、世田谷の場合、どうすればいいのか素人なりの提案ですけれども、監視カメラをつけたらどうですかと。監視カメラというのは、別に会場全体を映さなくても、その機械自体が、要するに大体三十センチぐらいの箱みたいなものなんでしょう。そんな大きなものじゃないですよね。その前に常時スマホをみたいなカメラでいいじゃないですか。そういうのをずっと置いておけば、何でそれが外れたのか、どういう物理的な力が入ったのか、目で見えますよね。それって経費はかからないと思うんですよ。何万円、数万円ぐらいでちゃんとこれができるわけですから、それによって、今は希少価値が、ワクチンというのは使用期限が来て大量に廃棄が来るような形になっちゃったけれども、二年前は本当に早く打ってもらいたいというか、命の保障になるようならワクチンだったわけで、非常に皆さん早く打たせてくれという状況だったわけですから、そのときに、こんなことが起きていたら大変な非難というか、そういうことになっていたんだろうと思うんです。 　そういうことを考えれば、やっぱりこれでは、今回、世田谷区は原因を特定できていないと思うんです。誰がどうだったのか、特定の力、外部の力とかとよく分かんないことを言っていますから、それだったら、モニターカメラをそういう重要な、重要なものというのはワクチンに限りませんけれども、保管とかそういうことをするためには、ちゃんと固定的なカメラみたいなものを、別に画質にこだわる必要はないと思うんですよ。何が起きたのかさえ特定できればいいわけですから、そこにカメラを置いておくということみたいな、みたいなとしか言いませんけれども、そういうような対策は今後、恐らく危機管理の一環ですよね。だから、ワクチンに限らずですけれども、こういう重要なものに関しては、保管とか何とかに関しては、やっぱり対象物に対して監視カメラを置くと。全部の部屋とかそういう意味じゃないですよ。対象物に対して誰かが触れたとか、ネズミが通ったのか、タヌキが来たとか、何かそこで特別な振動が起きたのとか何かが分かるようなものを設置するというお考えはないですか。 ◎田村　接種体制整備担当課長　今いただいた意見につきましては、また改めて再考させていただきたいと存じます。 　また、こちらに記載させていただきましたけれども、週一回の工事業者による確認と、朝夕の事業者の確認、そちらをまずは担保させていただきながら、今御提案いただいたことも含めて、改めて検討させていただきたいと思います。 ◆中里光夫　委員　先ほどの説明を聞いて、何らかの力が加わったんじゃないかと、非常に狭いところだというような話ですけれども、私はそれを聞いていて感じたのは、多分誰かがコードに足を引っかけちゃったのかなと、それで抜けちゃったのかなということを想像しました。そういう中でテーピングなんかしているからこそ、半抜けしたのかがそのときに分からなかったんじゃないかというのが業者の方の指摘なんだろうというふうに思うんです。こういうのは、いじったときに問題が起こるわけですね。ちゃんと動いているときは動いているんだけれども、人の手が入ったときに、そういうミスや、何か引っかけちゃっただとか何だとかというのは起こるわけだから、人の手が入るときに十分注意しなきゃいけないと思うんです。 　問題は、何かやったときに、今回の装置が蓄電池だということだから、蓄電池で冷蔵庫が動いていて電源は入っていなかったみたいな話もあるみたいだから、ちゃんと電源が取れていて冷蔵庫も動いているかという確認をしっかりやるというのが大事なんだろうと思います。週に一回確認するという話も今出ましたけれども、逆にその週に一回点検するときに誰かが足を引っかけたみたいなことがあっても大変なので、とにかく動作確認をきちんとやるというところを確認すべきだと思いますけれども、そういうことじゃないんですか。 ◎田村　接種体制整備担当課長　説明がちょっと不足していて申し訳ございません。この会場につきましては、蓄電池を置いているときは、すごく奥のところで、通常足が引っかかるだとか、そういったことは想定できないようなところでございます。それについては、現場で我々も確認させていただいております。 　その上で、先ほど申し上げてはおるんですが、蓄電池の表示の部分が、蓄電池機能が働いてから二・五時間後ずつにメモリが減っていくという表示がありますから、大体十一時半から正午ぐらいまでの間の中で、テーピング作業も含めて、何らかの圧がかかった可能性があるという回答をさせていただいておるんですけれども、そのような状況でございます。 ◆中里光夫　委員　だから、何らかの力というのが、普通の人が立ち入らない場所だけれども、作業した人が足を引っかけたという話だと思うんです。何らかの力というのは、何か物を動かしたときに引っかかって引っ張っちゃっただとか、そういう話なんだろうということですよね。だから、作業をしたときに、ちゃんと確認するというのが大事なことであって、そこを徹底すればいいんじゃないかと思いますけれども、いかがですか。 ◎田村　接種体制整備担当課長　そういったことでは、今回作業をされた方が通常の表示と違うということを認識されて本部に連絡をしております。その際、我々から事業者に、蓄電池のこのような状況でしたらどうだということを正確にお伝えできておりませんでした。その部分については、我々の連絡不行き届きでございます。申し訳ございません。 　そういったことも含めて、そのようなことがないように、我々も今、どのような状況になったらこちらに相談するだとか、そういったことを今お願いしているところでございます。そういった意味では、我々の連絡不行き届きという部分があることは否めないというふうに考えています。
   　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ○津上仁志　委員長　では次に、(2)料金後納郵便料の支払い手続き遅延の発生について、理事者の説明を願います。 ◎松岡　保育認定・調整課長　私から、料金後納郵便料の支払い手続き遅延の発生について御説明いたします。 　１事故の概要でございます。保育認定・調整課入園担当では、保護者等へ発送する郵便物の郵便料金を後納払いとしておりますが、令和四年三月分請求書を四月十二日に相手方の日本郵便株式会社より受領し、四月二十八日の支払い期限までに支払うこととなっていたところ、担当職員が支払い手続を行っていなかったことが五月十日に判明いたしました。 　２の事後の対応でございます。事故判明後、令和四年三月分請求額二十九万百四十六円について、五月十日に区で支払い手続を行い、五月十三日に相手方への支払いを完了いたしました。内国郵便約款では、支払い期限日を経過しても支払いを完了していない場合は、支払い期限日の翌日から支払いの日の前日までの日数について、年一四・五％の割合で計算して得た額を遅延利息として支払うことになっており、規定に基づき、四月二十九日から五月十二日までの十四日間について、遅延損害金千六百十三円の支払いが発生する予定でございます。 　３事故発生の原因でございます。事故発生の報告を受け、担当及び担当係長より原因について聴取したところ、年度の変わり目に当たり、四月一日付で担当者の変更を行っておりましたが、前担当者から新担当者への本業務の引継ぎが行われていなかったことが主な原因でございます。 　４今後の再発防止についてでございます。担当職員に対しましては、本件のように、事務の遅延に伴い延滞損害金が生じるなど、金銭会計処理におけるミスの影響を認識し、今後適正な事務処理を行うよう指導いたしました。また、同様なケースが生じないよう、係内にて定例支払い業務の支払い状況チェックリストを作成し、担当職員及び担当係長で進行管理を徹底するとともに、支払い期限日の備忘として、事務用パソコンのアウトルックの予定表示機能の活用や、定例会議にて課長または係長による支払い状況の確認などを実施し、再発防止に取り組んでまいります。 　さらに、今回の件を踏まえまして、課内職員全員に対し、事務処理に当たっては、各種規程や契約などに基づき適正に行うよう注意喚起をし、チェックリスト作成や定例会議における確認など、事故発生防止体制の構築を指示したところです。 　御説明は以上でございますが、事務処理の進行管理が徹底されておらず、このような事態を招いてしまい、また相手方に御迷惑をかけましたことをおわび申し上げます。誠に申し訳ございませんでした。 ○津上仁志　委員長　ただいまの説明に対し御質疑がありましたら、どうぞ。 ◆菅沼つとむ　委員　これは、福祉のほうでも年間で何件かいつもミスが出てくるんだけれども、人間はミスするんだけれども、庁内のチェック体制だとかはどうなっているの。パソコン、間違えて振り込んじゃったとか、金を払ちゃったとか、様々なやつがずっと出てきているじゃない。これは、ミスしたから今度はしませんよだけでミスはなくなるの。 ◎中村　副区長　本件に限らず、事務ミスというのが年間に複数件起こっていること、これはとても重く受け止めなきゃいけないと思います。ただ、一つ一つの事務のやり方が個別になっていまして、再発防止の方策も個別の対策を取っているところです。ただ、本件もそうですけれども、こういった事例があったということは、総務では事例をためて、事務ミスを防止する蓄積をするとともに、少なくとも領域内ではこういう事故があったので注意するようにというのは、定期的に周知をして、注意喚起は引き続きしていきたいと思っています。 ◆菅沼つとむ　委員　今、地方で四千何百万円振り込んじゃったというやつもあるけれども、これも本当に人為的ミス、最近なんか気のせいか、やっぱりミスが多いよね。昔はこういうミスがもっと少なかった感じがしているよ。二重にも三重にもチェックをしてやっていたのが、分散化していろんなことを責任持ってやる、合理化でなるというのは分かるけれども、こういう単純なミスは、やっぱりすぐ庁内でチェックできるようなこと、人間関係がきちんとできているのか、その辺というのはどうなのか。初心者も含めて、ベテランも含めて、全体的なバランスはどうなのか。やっぱりその辺は考えないと、新人がミスっただけじゃなくて、新人だからミスもあり得るよと。要するに人間がやることなんだから、ミスはあるんだと。それを庁内でどういうふうにチェックするんだという体制が本当にできていないと、また同じことで、副区長が申し訳ないって謝るようなことになるんじゃないかというふうに思うんですけれども。その辺のところは、無理か。 ◎中村　副区長　御指摘の部分はありまして、昔はといいますか、前は庶務担当の部署に長くいる人がいて、その人がしっかり見て、ちょっと強面で口うるさくて、でも課内をしっかり見ていたと。きちんとなっているかというのを押さえていたような人が必ずいたように思います。それが人事異動を大分やるようになったり、庶務部門を、あまりそういう重鎮を置かなくなったり、機械が取って代わったりというので、大分職場のそういう雰囲気は変わってきたと思います。 　なので、新しい形で、今回もそうですけれども、備忘録的に、この時期にこれをやんなきゃいけないと機械で注意喚起ができるとか、そういうのもやりながらですけれども、チェック体制というのは全庁に通底するようなところはどうにか見いだしていきたいと思っています。その上で、仕事のやり方はいろんなタイプがありますんで、それに応じたチェックはやっていきたいというふうに思います。 　いずれにしても、今、電算で使いますと、一つのミスが何千件の通知のミスにつながったり、とても大きなことにもなりかねないので、かつてよりも、むしろ本来はチェック体制を、人に頼らない方法も含めて構築していかなきゃならないというふうに思っています。どうにか定期的にミスがあるこの状況を打開していきたいとは思っています。 ◆佐藤美樹　委員　今回って、引継ぎのタイミングで、引継ぎの漏れというか、引き継いだんだけれども新しい人がしなかったのか、ちょっと分かりませんけれども、引継ぎのタイミングだったというのが一つの要因だというふうに書かれているわけですけれども、引継ぎ、よくあるのが、やっぱり新旧の交代のところというのはどうしても事務ミスが起こりやすいので、引継ぎする内容を上長が把握をしていて、引継ぎした内容について、上長も一緒に新しい担当がちゃんとそれができているかを見るというような、そういう四月の過ごし方みたいなのをやっている、そういう業務プロセス、そういうのが、いわゆる引継ぎの割と初歩的なやり方としてあると思うんですけれども、その辺はどうだったんですか。 ◎松岡　保育認定・調整課長　今回の件に関しましては、旧担当者から新担当者への引継ぎがまず漏れていたということでございます。この件だけが漏れていたと聴取したときには聞きました。 　引継ぎの際に、担当係長が同席していたかといいますと、同席はしていなかったという状況でございます。 ◆佐藤美樹　委員　そもそも引継ぎする内容が漏れていたんだと、今言った引継ぎ内容を一個上の人が把握しても、もともとが漏れていると漏れちゃうので、そこはちょっとリスクヘッジにはならないんですけれども、ただ、後者で言われていたような、引継ぎ内容を把握するところもしていなかったっていうところは、今後、やっぱり特に三月、四月のところについてはやられたほうがいいんじゃないかなというふうに思います。意見です。 ◆大庭正明　委員　役所の仕事というか、そういう仕事というのは、面倒くさい仕事をやるのが役所の仕事というような定義づけをしていいかどうか分かりませんけれども、面倒くさくない仕事を行政がやるという話は聞かないと思うんですね。非常に面倒な、複雑とは言わないけれども、はしょれないことをちゃんとやっていくというのが、公務員の姿、今それが正しいかどうか分かりませんけれども、これが公務員の一般区民が考えている一つの仕事の姿だと思うんですね。丹念にやる、丁寧にやる、しつこくやるというか、そこまでもやるのかというぐらいのチェックをすることによって、間違いはないよねということが、役所に対する信頼性というものだと思うんですね。 　もちろんそれは人間ですからミスはある。ですけれども、組織としてヒューマンエラーを防止する、組織としては実害が表面化しないで防げるという形で組織がそこにあるんだろうと思うんですね。一人親方で全部やっている仕事じゃありませんから、一人で責任を負うということではなくて、組織で責任を分担するんだということだと思うんです。 　そういう考え方を持っているかどうか分かりませんけれども、先日、人事課に問い合せてみると、世田谷区の正規職員五千人以上のうち、計算してみると、約四割が三十五歳以下ということなんですね。半分近くが三十五歳以下だということで、逆に言うと中堅のベテランがどんどん今抜けているというか、辞めている状況があって、つまり役所って、我々は十年前も、二十年前も、三十年前も同じようなイメージを持ちがちですけれども、当然そこの人員構成は変わってきていて、やっぱり先ほど副区長が言われたように、ベテランとかそういうことが抜けていて、それを補充できるほどの人材が育っているかというと、なかなかその辺も難しいと。 　今回の事例も、年度末、年度始めの境で起きたことですし、やっぱり人事も、これは予算で言いましたけれども、人事の問題もやっぱりちょっと腰を据えて考えないと、保育部ですか、二年前にも土地の代金を何千万円というのを払い忘れたということがあったばかりで、そのときの組織構成と今の組織構成が人事で変わっていたりすると、そのことを深刻に覚えている人というのがもう保育部にいなかったりするかもしれないし、人事のことは覚えていませんから分かりませんけれども、その辺、個人の責任ということよりも、組織の責任として、さっき係長が同席していなかったとかというのを、じゃ、誰がチェックするのかというと、申し訳ないけれども、もう人工知能しかないんですよ。 　要するに、ちゃんとそこに係長が立ち会ってチェックしていますかということを人工知能みたいなものが見て、それでオーケーを下すというような形でしないと、我々が全部見ているわけにはいきませんから、申し訳ないけれども、機械にある程度仕事をチェックしてもらって、規則どおりにやっているのか。そういうふうにしなければ、今、本当にぽちっと何かを押すだけで何十万円のものが買える、個人の消費レベルで何十万円のものがぽちっとするだけで買えたりとか、何千円のものが何十個もぽちっとしたことで買えるみたいな、すごく便利な時代なんですよね。ボタン一つで全てがばあっと出てきて、ばあっと買えちゃう、それで翌日に届いちゃうみたいな、すごくスピード感のある時代なんで、それこそ組織内でも、一個間違っちゃうと、先ほど言われたようにそれがぱっと広がって、とてつもない事態にもなりかねないということなんで、やっぱり反省するよりも、教訓として生かしてもらいたいということなんですね。 　だから、保育部とか、この一課だけの問題じゃないと思うんです。先ほど言ったように、若い人たちがどんどん入ってくる、若い人たちがその手順を、申し訳ないけれども、年いった世代から見ると、手抜きをするのが一番、何て言うのかな、コピー・アンド・ペーストみたいな話で、簡単にやっちゃうというようなことが、日常的にやれるような世代という言い方は失礼かもしれないけれども、昔だったら書き写しながら、メモを取りながらいろいろと起案文書だとかそういうのは書いていたと思うんです。 　十年ぐらい前の研修所の所長が言ったのを聞いたのは、最近の子は、若い職員はコピー・アンド・ペーストでいろんなものをぱんぱんぱんとつくりますよ、ちょっと困っているんですよねとかというのを研修所長から僕は聞いたことがありますので、やっぱりちょっとその辺は文化というか、やり方とか、それが古い世代の職員さんとは違うんだろうと思うんです。その辺のところをやっぱり見抜いて、コピペみたいな形ではなくて、自分で考えて、自分でチェックして、自分で確認してというような文化をもう一度復活させるというか、それができなかったら、さっき言った人工知能みたいなものに、全て規則どおりに人が集まってチェックしたかどうかということをチェックさせるような（「職員要らなくなっちゃう」と呼ぶ者あり）まあ、要らなくなっちゃうんですけれども、それはそういうことなんですけれども、そういうふうに頼らざるを得ないと思うんです。ミスが起きるよりかはそっちのほうがいいわけですから。 　そういう意味からすれば、ちょっと反省して下を向いてばかりいてもしようがないんで、むしろその教訓として横に広げるというようなことを保育部でしてもらいたいなと。これは要望として言っておきます。 　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ○津上仁志　委員長　次に、(3)その他ですが何かございますか。 　　　〔「なし」と呼ぶ者あり〕 ○津上仁志　委員長　以上で、１報告事項の聴取を終わります。 　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ○津上仁志　委員長　次に、２協議事項に入ります。 　(1)次回委員会の開催についてですが、前回の委員会で決定したとおり、五月二十六日木曜日正午から開催いたしますので、よろしくお願いいたします。 　なお、同日の午前中、九時半から児童相談所の視察となりますので、よろしくお願いいたします。 　以上で協議事項を終わります。 　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ○津上仁志　委員長　その他何かございますか。 　　　〔「なし」と呼ぶ者あり〕 ○津上仁志　委員長　なければ、以上で本日の福祉保健常任委員会を散会いたします。 　　　　午後三時四十三分散会 　　　━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 　署名 　　福祉保健常任委員会 　　　委員長...